ANSØGNINGSSKEMA Ansøgningsskema Fornavn(e) Efternavn(e) Fødselsdag (anfør KUN dato DDMMÅÅ - og IKKE cpr-nr.) Adresse (gadenavn og nummer) Postnummer By Telefonnummer Email Nuværende boligforhold Permanent bolig Midlertidig bolig Andet Beskriv dine nuværende boligforhold i friteksti Beskriv, hvordan din boligsituation ser ud nu, og hvordan den (eventuelt) vil ændre sig over det næste år (eller længere). Nuværende indtægtsgrundlag Pensionist Studerende Dagpenge/overførselsindkomst Lønmodtager eller selvstændig Andet Uddyb dit indtægtsgrundlag i friteksti Beskriv, hvordan dit nuværende indtægtsgrundlag ser ud nu, og hvordan det (eventuelt) vil ændre sig over det næste år (eller længere). Ønske om at bidrage som beboer i stiftelseni Angiv om du ønsker og kan bidrage socialt, praktisk eller på anden vis som beboer i stiftelsen Ja Nej Ønsker til lejlighedi Har du særlige ønsker om beliggenhed/etage, så kan du angive dem her. Angiv samtidig din begrundelse for dit ønske (fx "stueetage, dårligt gående") Uddybningi Uddyb eventuelt din begrundelse for ansøgning om at komme på venteliste (fx yderligere informationer om boligforhold, civile forhold, arbejdsforhold, økonomi, etc.) Bekræft, at du har læst stiftelsens persondatapolitik på siden ANSØG eller http://hpj-stiftelse.dk/index.php/persondatapolitik/ Bekræft, at du er et menneske 9 + 0 =
